El trastorno por dependencia
de cocaína (DSM-IV-TR 304.20) se compone
de las siguientes características:
- Tolerancia: definida
como la necesidad de mayor cantidad de sustancia
para conseguir los efectos deseados o la disminución
de dicho efecto con la misma cantidad de sustancia
consumida repetidamente.
- Abstinencia:
interrupción (o disminución) del
consumo prolongado de abundantes cantidades
de cocaína.
- Estado de ánimo
disfórico y dos (o más) de
los siguientes cambios fisiológicos
que provocarán malestar clínico
significativo o deterioro en una o varias
áreas de la vida de la persona (laboral,
personal, social) los cuales no se deben
a enfermedad física ni explicado
por la presencia de otro trastorno mental:
- Fatiga
- Sueños
vívidos y desagradables
- Insomnio o hipersomnia
- Aumento de apetito
- Retraso o agitación
psicomotora
- El consumo es frecuente
o en cantidades mayores a lo pretendido previamente.
- Existe el deseo o
intentos persistentes e infructuosos de controlar
el consumo o abandonarlo.
- Se dedica mucho tiempo
a actividades relacionadas con la obtención
de la cocaína, con su consumo o la recuperación
de los efectos que provoca.
- Se reducen actividades
laborales, sociales, recreativas no relacionadas
con el consumo.
- Se continúa
con el consumo a pesar de ver deterioradas áreas
(física, psicológica, relacional,
etc.) de la vida de la persona provocadas o
exacerbadas por el mismo.
En la primera entrevista
se recoge el motivo de consulta y la motivación
al tratamiento, así como las consecuencias
del consumo en la vida cotidiana.
Se explica básicamente el contenido del
trabajo a realizar a lo largo de las sesiones
siguientes: se realizará la historia del
consumo, desde sus inicios hasta el momento actual,
se analizará bajo el esquema del Análisis
Funcional de la Conducta el consumo de cocaína
y de aquí se incidirán en las consecuencias
que dicha conducta está trayendo a la vida
del paciente y a su entorno.
Las consecuencias
negativas del consumo más frecuentes son
- Biológicas:
disminución del apetito y consiguientemente
pérdida de peso, alteración del
ciclo sueño-vigilia, aquellas derivadas
de la vía de administración, p.ej.
en la vía esnifada perforación
del tabique nasal y pérdida del sentido
del olfato; fatiga, síntomas fisiológicos
y físicos de ansiedad, tales como taquicardias,
aumento de la frecuencia respiratoria, tics,
temblores, etc.
- Psicológicas:
falta de concentración y memoria, dificultad
para mantener la atención, percepción
subjetiva de “estar descentrado”,
irritabilidad, cambios bruscos de humor, heteroagresividad
verbal y física, autoagresividad, en
ocasiones ideación suicida, baja autoestima,
estado de animo deprimido con desesperanza,
locus de control externo (ubicado en la sustancia),
focalización cognitiva y pensamiento
obsesivo en el consumo, sentimiento de profundo
sufrimiento personal y provocado en los demás
que desemboca en culpabilidad, inquietud, hiperactividad,
afectividad anestesiada,
- Sociales:
absentismo y desmotivación laboral, desinterés
por las relaciones sociales, ausencia de empatía,
aislamiento social, conflictos con las personas
con las que convive, mentiras, problemas judiciales,
endeudamiento económico.
Es a partir de las consecuencias que se van definiendo
los objetivos de tratamiento, cuyo orden prioritario
se va estableciendo en función del análisis
del profesional y los intereses de la persona.
Ni que decir tiene que todos los elementos se
interrelacionan entre sí y que la mejoría
o empeoramiento en uno o varios de ellos afectará
al resto.
Es por esto que la intervención se centra
en aspectos concretos y teniendo en cuenta a la
vez los que en ese momento no están siendo
foco de atención pero que se ven influidos.
El profesional ayuda a poner orden en el caos
que la persona trae a consulta, donde todo a su
alrededor se desmorona y no puede dejar de consumir
y la cocaína le ayuda “paradójicamente”
a reestablecer el orden, sin conseguirlo. Es el
autoengaño la herramienta
que posibilita que este equilibrio se mantenga,
facilitando que se genere un círculo cerrado
en el que el consumo provoca problemas y la persona
intenta resolverlos consumiendo.
Prochaska y DiClemente establecen cinco estadios
en el proceso de cambio de las conductas adictivas:
- Precontemplación:
no ven que tienen un problema de dependencia
ni las consecuencias que acarrea, si vienen
a tratamiento es bajo presión externa,
siendo habitual en estos casos el abandono del
mismo.
- Contemplación:
toma conciencia del problema y
quiere comprender su adicción, consecuencias
y posible tratamiento, pero no tiene el compromiso
firme de cambio.
Si la persona llega a tratamiento en ese estadio
se puede trabajar en dirección a estadios
posteriores.
- Preparación:
aparece la intención de abandonar el
consumo, hace pequeños cambios en su
consumo (cantidad, frecuencia) y tiene la decisión
y el compromiso de conseguir la abstinencia.
- Acción:
la persona cambia, con o sin ayuda profesional
su conducta adictiva manifestándose en
la abstinencia de la sustancia, con gran esfuerzo,
tiempo y compromiso. A menudo estos cambios
son apreciados por el entorno del sujeto el
cual se ve reforzado en sus acciones.
- Mantenimiento:
en este estadio se persevera en la conservación
y consolidación de los cambios. Aparece
el miedo a la recaída y su consiguiente
prevención.
El tratamiento con herramientas como la Entrevista
Motivacional le ayudará a ir avanzando
hacia la abstinencia total y el mantenimiento
de la misma, en los primeros estadios el terapeuta
es un guía que acompaña en el proceso
de darse cuenta de la realidad del consumo, de
lo negativo del mismo, y de la falsedad de la
complicidad que mantiene con la sustancia, la
persona duda entre su yo-consumidor y el yo-no-consumir,
es la terapia la que facilitará el tránsito
de un extremo a otro de una línea continúa
imaginaria donde cada extremo representa ambos
posicionamientos con respecto a la sustancia.
consumidor______________________________no
consumidor
La patología
dual se compone de la coexistencia de una drogodependencia
y un trastorno mental definido.A las consecuencias
descritas más arriba se añaden los
síntomas del trastorno mental depresivo,
de ansiedad, de la personalidad o esquizofrénico.
Durante el proceso de evaluación es necesario
detallar la historia del consumo desde su aparición,
siendo importante aclarar el inicio y su relación
con la enfermedad mental para así establecer
el diagnóstico de patología dual
y diferenciarlo de otro trastorno inducido por
el uso, abuso, dependencia, intoxicación
o abstinencia a la sustancia.
La cantidad de sustancia consumida y la frecuencia
va a provocar diferentes efectos sobre los síntomas
de la enfermedad mental de que se trate, por ejemplo
un aumento en la intensidad de las alucinaciones
y los delirios propios de procesos psicóticos,
con especial énfasis en los de carácter
paranoide, un descenso importante de la autoestima,
un desinterés por relaciones sociales y
hábitos de vida y ocio saludables y el
establecimiento de relaciones asociadas y orientadas
al consumo de la sustancia de la que se es dependiente
o de otras conducentes a la droga problema. Son
estas relaciones a menudo “utilitaristas”
cuyo objetivo es conseguir la sustancia, es por
esto que la persona puede verse involucrada en
actividades delictivas, como pequeños hurtos
de dinero o prostitución. No es raro, por
ejemplo, el abuso de alcohol conducente al consumo
de cocaína, si en el análisis funcional
de la conducta de consumo se repite la presencia
de otra sustancia conviene evaluar la presencia
de policonsumo.
Tanto el efecto excitante de la cocaína
como las conductas conducentes a su consumo pueden
aumentar la aparición de episodios de autoagresividad
y heteroagresividad, con falta de control de los
impulsos y percepción de descontrol de
los propios actos y control atribuido a la sustancia.
El consumo de cocaína se inicia con gran
frecuencia en lugares de ocio recreativo tales
como bares o discotecas, así mismo se le
atribuye a la sustancia la capacidad de desinhibición
“necesaria” para entablar relaciones
con desconocidos, bailar, reir, “pasárselo
bien”. En muchos casos la red social de
la persona con enfermedad mental se limita a aquellos
con los que comparte las actividades o el tratamiento
en los centros de rehabilitación, la cocaína
es el motor para relacionarse fuera del circuito
de salud mental.
Otra utilidad atribuida a la sustancia es la “automedicación”,
la reducción de los síntomas de
la enfermedad mental, por ejemplo la ansiedad,
la “angustia psicótica”. A
este respecto señalar que convendrá
la desintoxicación o esperar a que pasen
los efectos del consumo para valorar si existe
descompensación psicopatológica
y en este caso ajustar la medicación psiquiátrica.
Las condiciones necesarias para poder iniciar
un trabajo terapéutico con el suficiente
grado de compromiso e implicación son el
mantenimiento de la abstinencia y la estabilización
psicopatológica y una aceptable adhesión
al tratamiento, para lo cual tendría que
tener sino total si cierta conciencia de que tiene
un problema con la sustancia e igualmente un deseo
de cambio y búsqueda de ayuda profesional
para su consecución creando así
la base necesaria para re/establecer el proceso
rehabilitador en todas las áreas afectadas:
cognitiva, emocional, familiar, laboral, social,
etc.
Para este fin se hace imprescindible en un primera
parte de dicho trabajo el uso de control externo
mediante el acompañamiento constante de
la persona, el no acceso a dinero, evitar cualquier
relación con consumidores y paso por lugares
de consumo y establecimiento de actividades alternativas
a las asociadas al consumo.
Es importante la coordinación entre los
centros de salud mental y los profesionales de
las drogodependencias, pues el trabajo en el consumo
de sustancias es la punta del iceberg de otros
problemas subyacentes en la vida de la persona.
BIBLIOGRAFÍA
- Asociación
Dual. http://www.patologiadual.com
- Cabrera Forneiro,
J. Patología Dual. Comunidad de Madrid,
Agencia Antidroga y Cols. Feafes, Femasam y
Amafe. Ed. Gráficas Delos. 1998.
- Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales
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- Moro, J. y
Uriarte, J. Programa de Intervención
en Diagnóstico Dual. Hospital Psiquiátrico
de Zamudio. 2000.
- Pérez
de los Cobos, J. Instrumentos Clínicos
para la Evaluación de la Dependencia
de Cocaína. Ed. Ars Médica. 2003.
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